診所的院長與餐廳的老闆娘

與診所正對門的是晚我幾個月開張的平價魚翅店，掌店的老闆娘是個厲害的角色。她既風趣又機靈，口才好得不得了。看她對顧客又鞠躬又哈腰的客氣態度，我想就是魚翅煮得不好吃，顧客下次照樣上門照顧。
在診所還未實行預約掛號時，想要當天看診的病人就得在早上七點或是中午十二點以前，到診所門前排隊，才掛得到號。因為要等到八點半或下午一點半才開始掛號，所以排隊的長度就由二樓的門口一直蜿蜒到隔壁一樓的麵包店，甚至於轉角後面的小公園。不明就裡的人有的以為是在領救濟金、有的以為是要買蛋塔，還有更多的人以為是在排魚翅店的位子。來看診的大多為年輕的知識份子，所以就有人嘖嘖稱奇的說：〝這年頭的年輕人真懂得享受，竟然為了吃魚翅在排隊？〞
魚翅店的老闆娘對我說：〝這種錯誤的想法有利有弊；本來想上來品嚐的人看到排隊的人潮，以為客滿了，就放棄了。可是卻有更多的人因而更想來吃吃看，所以我們一定等得到這些顧客。總結還是利多於弊！〞
每當下午門診結束後，我拉下鐵門離去時，正是魚翅店要開始忙晚餐的時段。老闆娘看著我輕鬆離開，總會嘆著氣說：〝我還要忙到晚上呢！我真後悔當年沒有多讀一點書！〞
可是，憑著老闆娘的攬客魅力，以及口耳相傳的排隊誤會，沒有多久，她的魚翅店前也是人滿為患。於是，她在同一條街上開了一間更大的分店。
那天，我們兩人在她新開張的魚翅店前面碰頭，她笑咪咪的對我說：〝每個人都一定要找你看病，而你又沒有分身幫忙，一次只能看一個病人，對不對？所以當醫生是沒辦法開分店的囉！〞
在我低頭沈思應對時，她接著安慰我說：〝當我開第五間分店時，我會找你來剪綵！〞
我說：〝我真後悔當年多讀了一點書！〞

（這是寫於民國89年的心情日記，當時未曾發表過）


後記
沒想到兩年後，餐廳老闆夫妻感情失和，老闆娘到他處另起爐灶。原來就有的第一家老店以及最後開張的第三家新店都關門大吉。廚房的老班底也集體辭職，集資到附近另開一間平價魚翅店。原本人滿為患的餐廳，落得每晚都不到三成客人。
有位好事者到每一家相關的店裡用餐，事後告訴我，每一家都沒有過去的好吃，感覺也都和原來的不一樣了。最後在房租及環保意識的壓力下， 連診所對面的這一間也結束營業。
一切都無法挽回，我的剪綵夢終告破滅！

青春的迷思

許多年輕人找我醫治〝青春痘〞。坦白說，我覺得最容易醫好的皮膚病就是青春痘。可是，挫折感最大的也是青春痘，我相信許多醫師與病患都有相同的困擾。而形成這些困擾的主要原因：在於似是而非、行之有年的錯誤觀念。

年輕的皮膚常是整個臉都油膩膩的，滴下來的油都快要可以煎蛋了。我告訴這些年輕人：〝你要多洗臉、不要再擦保養品了！〞

可是，我得到的回答大都是：〝皮膚有保護膜啊！洗掉了怎麼辦？不是說一天只能洗兩次而已嗎？〞——這層所謂的保護膜就是混合了報廢掉的角質層細胞、皮脂腺分泌的油垢、汗腺排除的汗液及空氣中的灰塵，這些彌足珍貴嗎？對於有痘痘又容易分泌油脂的人來說，一天洗十二次都不夠！

或是說：〝如果不擦保養品，不是很快就會長皺紋了嗎？〞——我沒見過從年輕開始擦保養品以後，老了也沒皺紋的人。對於保養品的要求應是塗了以後，可以填補皺紋的裂縫，讓紋路看起來沒那麼明顯罷了！可是保養品阻塞毛孔是不爭的事實，更不用說化妝品的影響了。

或是說：〝你說長了痘痘就不能擦保養品，又說想要皮膚美麗就要防曬。可是防曬霜算是保養品啊！魚與熊掌不可兼得，我到底是要皮膚白皙有痘痘，還是要皮膚烏黑沒有痘痘？〞——其實，你可以撐傘、戴帽子、或是安全帽再加口罩，這些都是正確有效的防曬方法。不是臉上擦了防曬霜，就稱為有在做防曬。更何況只塗上防曬隔離霜，並不等於有了金鐘罩，能百害不侵的！

病患對於藥物的觀念，也常讓我有秀才遇到兵的無奈。明明給的是口服低劑量的紅黴素或四環素，根本和荷爾蒙扯不上關係，女孩們就要把月經週期的延遲，怪罪到藥物上。醫治嚴重的青春痘時，口服藥物的療程常得超過兩個月。可是當藥還吃不到兩週時，病患也許無所謂，反倒是病人的媽媽說話了：
〝藥吃了那麼久，會不會傷肝、傷腎啊？〞——你們怎麼不想想：當孩子留下像蚯蚓般的肥厚性疤痕、或月球表面樣的凹洞時，傷不傷心呢？更何況正規療法用在正常人身上，本來就是正確用藥。為什麼要浪費時間擔憂呢？

沒時間等待，也是這些年輕人的通病。治療兩週後，痘痘一平下來，他們就開始問：〝痘痘的疤痕什麼時候會消？〞——當你用力的擠第一下時，此處就注定要留下黑印子三個月。一聽我說出預估的時間時，每個人都差點昏厥過去。

〝有沒有最快除疤的方法？〞——如果有最快的方法，我不會等病人問了才說。

〝廣告上的除疤液可以買來擦嗎？看起來很有效呢！〞——不擦的話，要等三個月才好；擦了以後，可能要等六個月或是更久，甚至更糟！

當病患看過病以後，我怕他們記不得我剛說過的話，就印製了青春痘的衛教手冊，送給他們帶回家參考。當他們下次回診時，我會問：〝你看得懂衛教手冊嗎？有沒有照著正確的方法做？〞我怕他們看過後不了解，藉著回診時，我可以再度澄清觀念。

很可惜的，我得到的回答常是：〝沒看耶！不知丟到哪裡去了！〞——他辜負了我的認真，我也很想把這個病人踢出去！

或是：〝還沒有看完呢！〞——天啊！區區六頁紙，看了一個禮拜還沒看完？

要不就說：〝可是你說的都和我以前去做臉的美容沙龍講的不一樣，到底誰對啊？〞甚至：〝可是我聽人家說，應該是…〞——如果別人說得都對，而你也都照著做了，那麼你怎麼會有這麼多數說不清、又延續這麼久的皮膚問題待解決呢？

我很同情這些愛美又不得法的患者，尤其看到他們過去處置不當所留下的後遺症，都令我心痛萬分。可是每每我費盡心力教育他們時，那種不願按部就班、只想走捷徑的僥倖心態，也常令我擔憂不已！

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治療原則

那天有位男病人看過診後，對我說：「我太太要我向你道謝。」我抬頭看他，不知所云何事？
「你可能不記得她了，她是你多年前在公保聯合門診的病人。

她的手指頭從小就長了許多疣，小時候被帶去醫院做過電燒。那種痛徹入骨的感覺，讓她從此不敢在家人面前張開手掌，唯恐又被抓去接受酷刑。成年後，她怕這些病毒造成的疣會傳染給家人，特別是抵抗力差的小孩，就咬緊牙關到公保找你看病。沒想到，你竟然只是要她帶了一瓶「治疣液」回家自己點藥。你告訴她：『只要使用方法正確，不管多麼久的疣都可以痊癒。』初始，她半信半疑，不相信這種不癢不痛的方法能醫好疾病。哪知一瓶藥水都還沒有用完，多年的宿疾就完全消失掉了！你可以想見她有多感激你。從此只要誰有皮膚病，她就一定要那人找你看病！」

這種好發在手腳處的「疣」就是台語所說的「魚鱗疥」，有的人以為是被魚鱗刺傷而增生的肉塊，有的人以為是「雞眼」，其實這是因濾過性病毒感染所導致的皮膚病變。外觀看起來確實像雞眼，硬硬的、圓圓的卡在皮肉裡。摳掉了又長出來，不勝其擾。如果注意看，很容易和雞眼區分開來。「雞眼」會發生在摩擦區，雖然硬硬鼓鼓的，卻可見清楚的皮膚紋路。而「疣」的表面粗糙不平，有時還會出現黑色的小出血點，皮膚紋路一走到此處就中斷了。
對於手腳疣的處理，多年前是用電燒，現在大多是用液態氮冷凍治療，若是很頑固的疣就用雷射破壞。病毒是個頑強的敵人，只要留下一個活口，它就會快速繁衍。

當執行電燒或雷射時，以肉眼實在很難在血肉模糊中辨識是否已經剷除乾淨。為了徹底毀滅這個「疣」，周邊的正常組織只得連帶遭殃。通常的情況是：疣確實被剷除了，皮肉也少了一大塊，萬一傷口照顧不周而潰爛發炎，絕非少見。過去，就有一名女性病患的右側食指曾在他處接受電燒除疣，以致發炎潰爛而轉至醫院住院治療。後來因為程度太過嚴重，不得不接受截肢的命運。
液態氮冷凍治療說穿了就是以極冷（攝氏零下196度）凍傷皮表組織及疣病毒。這是盲目療法，醫師大多無法由外觀辨識疣的深度，以致於過猶不及。常見的情況是治療數週後，不是又冒出更多的疣，就是留下明顯的肥厚性疤痕，很少看到船過水無痕的完美產品。它的另一個問題就是疼痛，因為治療只是數秒鐘的時間，無須麻醉。治療當時會痛，治療後仍會痛個一、兩天。成年人大都能忍則忍，可是對小孩來說常是無法忍受的痛！
疣會傳染，確實是需要認真的醫治。但是疣的治療方法與疣長在哪裡有很密切的關係。長在頭臉部，用電燒、用雷射的效果都很好。長在手臂、腿上的用什麼方法都沒關係。唯獨疣長在手腳時，我都堅持用「治疣液」治療。這是一種溫和的角質溶解性藥水，雖不適用臉部，但對四肢的疣病變是很好的選擇。病患帶回家後，依照醫師指導自行使用。塗過藥水的病變處只是皮表變白軟化，而後角質會一層層慢慢地剝離，疣病毒也跟著被帶離皮表。既不痛又方便（一天才早晚各點一次），快則兩週，慢則兩個月即可根除。我看到太多在手腳掌經過冷凍的、電燒的、雷射的又復發的疣，因為這些處置常常無法消滅最深處的疣病毒。也看到更多經過這些方法治療後的潰爛，令我觸目心驚。因為手腳容易碰水、接觸物件而感染發炎及潰爛。但迫使我寫這篇文章的是小孩的哀嚎聲。
許多父母帶孩子來看病時，總說：「用冷凍的、用電燒的、用雷射的，要不就用割的好了。用越快醫好的方法就行了！」醫師因應父母的要求，以噴槍噴出或是用棉花棒沾點冒煙的液態氮，往病灶處點一下，數秒內就完成醫療。只要病人願意忍點痛，醫師何樂而不為？可是有人考慮到小小孩的感受嗎？我喜愛孩子的天真快樂，我最受不了孩子痛苦的哭聲。既然有「治疣液」這種便宜、安全、有效又人道的方法，為什麼要求快或圖省事地把孩子送上手術台，接受液態氮、電燒或雷射處理呢？搞得大人叫罵、小孩哭嚎求饒，留下一輩子痛苦的回憶？
數年前，我還在醫院工作時，我曾見到一個四歲男孩趴在治療室的地上，雙手像章魚般緊緊的抓著椅子腳，不肯讓人抱回治療台上。他的手指長了多處的疣，才剛用液態氮點了第一個疣，就嚇得他掙脫眾人的壓制，死也不肯讓人再點第二個。他同時涕泗縱橫的哀嚎著：「求求你們放過我，我以後會乖乖的，不再惹你們生氣了…。」

我相信這種恐怖的夢魘將會隨著他長大。是不是得等到二十年後，他才有機會選擇醫師、選擇治療的方法？

眼見為信！

打扮入時的胖太太，很客氣的對我說：〝其實我也沒什麼大毛病，就是皮膚過敏嘛！兩邊腋下及股溝處容易癢，時好時壞的好幾年了。我聽人家說你這兒的藥膏特別好，今天特地撥空來向你拿個藥膏擦擦。〞

〝診室的門已經鎖上了，沒有外人會進來。請你把衣服掀起來，我幫你看看是什麼問題。〞
〝就是過敏嘛！不必脫衣服看啦！我到過各大教學醫院的皮膚科，那些教授們的病人好多，一聽我說是過敏，根本不必看，就知道要開什麼藥給我擦。果然一擦就好，只是藥膏太小條，好了一些，問題又來。〞病人覺得我的段數太淺，也可能是在故意刁難她。
〝我沒有透視眼，無法看到衣服裡面的皮相。還是請你把衣服拉上來，我先看看腋下的皮膚。〞
胖太太覺得不可思議，竟然會遇到這麼不上道的醫師，不得已只好東拉西扯的把連身旗袍拖上去。
其實是念珠菌感染，又因為長期使用類固醇藥膏，所以病變就像樹的年輪般，一圈圈的往外擴張。股溝處更慘，因為肥胖及走動摩擦，有些地方已經破了皮，滲出淋巴液了。

想到我得收拾這個爛攤子，就覺得很累。這個八十多歲的老婦，不僅有糖尿病，而且控制不良。現在再加上這個類固醇導致的念珠菌，更是雪上加霜。通常用過類固醇的黴菌症，改用抗黴菌藥膏時，初期反而會癢得更嚴重。在我一一說明治療方針及注意事項後，我不知道她能了解多少？我祈求上天保佑她能熬過黴菌的反抗期，並依照醫囑的持續塗抹三個月，來治癒皮膚病。也拜託其他醫師遇到她的時候，一定要睜開眼睛，看到皮膚的病變才能罷休。

這麼典型的病症，只要讓醫師看上一眼，就是實習醫師也能照著教科書做正確診斷。如今搞成這樣，我真不知道這該算是誰的錯？

心痛

上周，有個打扮高雅的老婦人前來就醫。她的兩條腿從膝蓋以下呈現不規則的紅腫硬塊，不僅皮膚病變處按下去會痛，兩個膝蓋也疼痛不堪。

〝 我已經在教學醫院的皮膚科看了四個多月了，診斷是皮下血管發炎。
吃藥後只是稍微好轉，病況仍是時好時壞。看診的醫師說頂多能好到這個程度，勸我忍耐一點。最近膝關節實在痛得不好走路，皮膚又一直嚴重起來，我想來聽聽你的意見。〞

〝你得了結節性紅斑，雖然這個病可以合併關節痛，但是我認為你的膝蓋是退化性關節炎。請問你做過任何檢查嗎？〞

〝醫生說一看就知道是什麼病了，不必浪費公帑做檢驗。〞

〝結節性紅斑是一種很特殊的皮膚病，好發在年輕女性的小腿上。
大部分的病患確實是找不到發病的理由，可是你年近七十了才突然發生，而且藥物不容易控制住，這些都是比較奇怪的地方。有些致病的理由一定要先排除掉，例如肺結核病或特殊的免疫性疾病。所以我要將你轉診到醫院的風溼關節科， 請專科醫師判定關節的問題，同時也請他為你安排驗血及肺部X光檢查。今天就去！〞

〝我雖然將近七十歲了，可是沒有任何病痛，以前也未曾吃過藥，更沒有咳嗽的病史。你覺得需要做這麼多檢查嗎？〞

根據衛生署統計：結核病的發生率，65歲以上的老年人佔了結核病患者的42.5%。而且老年人因而死亡的機率偏高，理由就是初期常無病徵，待症狀嚴重時就不易醫治了。

今天，她又出現在我的門診，可是姿態和上次完全不同了。她戴著口罩，眼神慌亂，我覺得她好像一下子老了十歲。

〝昨天我去風溼關節科看檢查的結果，醫師說我的膝蓋確實是退化性關節炎，而且X光檢查懷疑有肺結核病。他安排我今天下午去看呼吸胸腔科，準備開始接受治療。
我怕傳染給別人，所以現在都是帶著口罩出門。〞她噙著淚光接著說：〝我的四歲小孫子從滿月以後，就讓我帶到現在。最近這幾個月他一直咳嗽，甚至常常莫名其妙的發燒，可是小兒科醫師都當是感冒來醫治。 難道是我把結核病傳染給他了嗎？〞老婦人一說完，眼淚就奪眶而出，禁不住放聲哭了起來。

〝肺結核病就怕沒診斷出來。現在藥物進步得很，一切都很容易控制的，不要擔心。
趕快帶著全家人去做肺部X光檢查。〞我故意淡化事情的嚴重性來安慰她。可是看著她拖著蹣跚的步伐走出診室， 我仍然難過得無法繼續看診。

本來，由眼觀皮膚病變而診斷出內在疾病，是皮膚科醫師最得意的事。可是，我卻常在發掘真相以後，和我的病人一起承擔這些刻骨銘心的痛！

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阿嬤

一群小孩衝進診室，吵鬧不堪。病人是抱在手上的小嬰兒，養得白白胖胖的，很逗人喜愛。可是她的陰唇、肛門周圈及大腿股溝，卻佈滿紅色帶著膿皰的小丘疹，有些幾乎要破開了，看起來很嚇人，這是嚴重的念珠菌感染。
我得查明為什麼會搞得這麼糟糕？是不是原先只是尿布疹，後來擦了含類固醇的藥膏，降低了皮表抵抗力，才變成了泛發性念珠菌感染？

〝平常是誰照顧她的？〞

〝是我啊！我是他的阿嬤。這幾個小孩子都是我帶大的。 〞

看來精明幹練的老婦人，以得意的口吻說著。顯然她確實有三頭六臂的功夫，可以罩得住這些頑皮小孩。我一眼瞧見她的十根手指頭，又紅又腫，指縫間呈現白色糜爛的皮垢。
這個勤於刷洗的好主婦，她的十個手指甲沒有一根是正常的，每一個指甲都呈現灰黃粗厚、不規則剝離的形態。我低頭看看她穿著拖鞋的腳指甲，模樣比手的還糟糕。 她患了嚴重的皮膚及指甲的念珠菌症。

嬰兒的致病來由很簡單的就被證實啦！阿嬤每天用佈滿念珠菌的手去清洗嬰兒嬌嫩的陰部， 小嬰兒的皮膚若處於正常狀態下，就可能沒事。
可是一但有了尿布疹，就等於打開城門，歡迎敵軍進城！

〝阿嬤，我建議你的手腳皮膚及指甲也得擦藥治療，否則小嬰兒的皮膚病是不會斷根的喔！〞念珠菌是個欺善怕惡的病菌，對於健康人來說，它是共生菌；可是當人體的抵抗力變差時，它就會轉變為致病菌。這種情況容易發生在免疫功能不全的人、 糖尿病患者、經常泡水工作者及肥胖嬰幼兒的皮膚縐褶區。

〝有那麼嚴重嗎？〞被我這麼一說，阿嬤有點不高興。

可是我不說清楚是不行的，因為光把病人醫好是沒有用的，還要將他致病的路徑斬斷，這才是完整的醫療。

坐月子，不能洗澡？

台灣潮溼高溫，皮膚病特別多。可是有些皮膚病是自找的。

婆婆媽媽們都會警告初為人母的女子：剛生過孩子不能碰〝生水〞，否則日後腰痠背痛、頭疼眼睛花，難過一輩子。
一般年輕女人的想法：若不聽話，日後痛苦，實在得不償失。畢竟這些都是愛自己的長輩，總不至於害自己吧？
於是產後坐月子時，這些年輕媽媽們不敢洗頭、洗澡，還拼命吃麻油雞進補，體重增加的比懷孕時還多。

可是，你們有沒有想到為什麼會有這樣的說法？因為古時候衛生條件差，許多產婦沒有清潔劑或是肥皂洗澡，致使破裂的陰道口發炎、感染細菌而死亡。所以才有產後坐月子時，不可碰生水甚至不洗澡、不洗頭的說法。二十世紀的現代，生產時婦產科醫師盡其所能的保護陰道口，以減少裂傷。就是有輕微裂傷，也會迅速修補。更何況有許多效價高的抗生素及良好的陰道沖洗劑可供選擇，所以產後傷口發炎的情況微乎其微。那麼在滿頭大汗生過小孩後，舒舒服服的洗個溫水澡，換件漂亮的衣服，同時洗洗頭，梳個髮型，把自己打扮整齊來接受親友的祝福，是件多愉快的事！我甚至在待產時，雖然痛得要命，仍然撥空塗個口紅，讓自己看起來美麗如昔。

數年前，我的朋友，同時是一位外科醫師的太太，生過小孩後，遵循古訓：不洗澡、不洗頭。大熱天坐月子，整日悶在房間裡，頂多用毛巾擦擦身子。最後是她的先生懇求她洗澡洗頭，再三保證絕不會得病的情況下，她才免為其難的下水的。事後，她的醫師先生說：〝真的是現代醫學不敵傳統習俗！再也不要生小孩了。〞臭一次就讓他嚇死了！

上個月，有個懷孕三十六週的護理師來看病。她的陰唇發炎潰爛數週了，已經腫到快不能走路。因為一走動就會摩擦到紅腫的陰唇，痛苦不堪。之前的醫師都告訴她是因單純皰疹所致，只能擦藥醫治。我的診斷是懷孕後期的念珠菌感染在先，因延誤治療而導致葡萄球菌感染在後。連續吃藥擦藥兩週後，皮膚病變幾乎都好了，她高興的生產去了。沒想到產後不到三週，她就衝來找我。我一看，天啊！怎麼又是整個股溝的念珠菌感染呢？護理師無可奈何的說：〝我的婆婆和媽媽都說產後一定要穿長褲，才不會有『月來風』。雖然產後不必做什麼事，可是在夏天穿著長褲，還是熱。眼看著股溝處愈來愈癢，皮膚愈抓愈紅。我顧不得坐月子期間，跳上車就來找你了！〞

因為接連發生這種事情的人，不是醫師的太太，就是護理師本人，我相信一般的民眾更是深受其擾。所以我寫了這篇文章告訴你們：〝維護傳統是美德，食古不化是傻瓜！〞